Florinda: "Uma Tristeza do Tamanho do Mundo" - Relato de um caso clínico

Como funcionam as terapias de cunho comportamental? No que elas são diferentes das outras?


Para responder a essas desafiadoras perguntas, vou fazer um relato de caso clínico. 


O que você lerá neste post é uma adaptação do capítulo 10 do livro "Análise Comportamental Clínica" (inclusive já entrevistei a autora).


Pra começar, um breve relato meu... Saí da graduação sem ter feito terapia, o que foi um grande erro, mesmo sabendo desde cedo que eu não seria um terapeuta. Apenas quatro anos depois de formado que tive a salutar experiência de ser cliente de terapia comportamental, por cerca de 8 meses, quando morava em Curitiba. 


Por causa disso, recomendo: mesmo que você não pretenda ser terapeuta, faça ao menos 1 ano de terapia na graduação. Vai te ajudar no sentido pessoal, claro, mas é uma ótima forma de adquirir importantes competências para qualquer ramo que você escolher, tais como empatia, expressão e o tal do "olho clínico" (uma percepção super detalhista que enxerga o que todo mundo mais perde sobre as relações interpessoais).


Dito isso, falemos de terapia comportamental... Falemos do caso de Florinda (nome fictício).

"uma tristeza do tamanho do mundo"

Ela tinha 30 anos quando procurou terapia. Mulher negra, pobre, com apenas o ensino médio completo, católica praticante. Estava noiva. Chegou na primeira sessão relatando um sentimento para o terapeuta: "Sinto uma tristeza dentro de mim do tamanho do mundo". Florinda chorava aparentemente sem razão o tempo todo, o que inclusive a envergonhava muito em situações sociais, contribuindo para sua timidez patológica. 


"Não sei porque choro. Vim aqui para descobrir. Quero ficar boa desta depressão".

Nota Comportamental Objetivos iniciais da terapia traçados:  a) tornar Florinda capaz de analisar seu comportamento de chorar, compreendendo assim seus determinantes. Como essas contingências estão além de sua capacidade de descrever, diz-se comumente que esse comportamento é algo "inconsciente"; b) tratar os determinantes de sua depressão, para viver livre dela.

Pai falecido quando ela era criança, morava com seis irmãos e mãe numa pequena casa. Ainda criança, foi seduzida pelo irmão mais velho, com quem regularmente tinha relações sexuais. Quando adulta, passou a cuidar das finanças da família, mas constantemente emprestava dinheiro para parentes que nunca devolviam. Era tímida com rapazes, e conheceu o noivo através de uma "brincadeira": amigas apresentaram os dois apenas para ver Florinda envergonhada. Agora noiva, estava endividada e desempregada.

O terapeuta comportamental que tratou Florinda fez uma detalhada lista de seus comportamentos clinicamente relevantes, e os analisou contingencialmente. A seguir, uma tabela sobre:

Situação Antecedente	Resposta de Florinda	Consequências
Parentes pedem dinheiro.	Ela empresta.	Reforço negativo: esquiva-se dos parentes incômodos. Reforço positivo: em algum momento ela exerce uma função de poder.
Parentes não pagam o que devem.	Ela pede.	Punição positiva: brigas.
Comentários desagradáveis de amigos e parentes.	Ela se omite de falar, numa postura sem assertividade.	Reforço negativo: esquiva-se de confrontos.
Discussões e conflitos familiares.	Chorar diante de todos.	Reforço negativo: pessoas param de brigar.
Discussões e conflitos familiares.	Confrontar de forma aversiva, gritando.	Punição positiva: mais gritos.
Estar com o noivo.	Conta seus problemas e chora.	Reforço positivo: recebe atenção e compreensão.

Como deu para perceber pela tabela, Florinda tinha a maioria de seus comportamentos controlados aversivamente. Tirando a constância do reforço positivo vindo do noivo, a vida de Florinda é pura busca por esquiva de situações aversivas. Essas contingências resultavam em sentimentos desagradáveis que Florinda descrevia como "uma tristeza do tamanho do mundo".


Contudo, o que você sente não é a causa do seu problema: como você se sente é consequência dele. A tristeza de Florinda não era o alvo da intervenção terapêutica, mas sim as contingências que determinavam esse sentimento.


Por conta de suas contingências familiares, Florinda era uma pessoa também problemática na Igreja e no trabalho. Ela reproduzia as regras disfuncionais de funcionamento de sua família em qualquer ambiente em que estivesse. Ou seja, estava sendo fortemente controlada por regras (familiares), e não pelas contingências em que vivia. Florinda estava insensível às condições felizes que encontrava na Igreja e no trabalho, e tinha um repertório comportamental pouco variado, por conta disso.


A primeira parte da terapia consistiu em fazer Florinda falar a respeito dessas condições familiares, promovendo assim uma dessensibilização do sofrimento resultante delas. 


Na terapia comportamental chamada FAP, trata-se dos CRB1 (clinically relevant behaviors do tipo 1: os comportamentos-problema).

nota comportamental: O início de toda terapia gira em torno dos CRB1. A medida que o processo terapêutico amadurece, a proporção de relatos dessa classe de comportamentos diminui, dando lugar às outras. Falarei disso mais à frente...

Porém o efeito desse procedimento inicial nunca se basta: Florinda sentia-se melhor após reconhecer os determinantes de sua tristeza, mas continuava chorando (sabendo, agora, o motivo).

O terapeuta notou que o choro de Florinda, quando emitido no consultório, tinha função de esquiva. A cliente procurava evitar que o terapeuta fosse muito longe, tocando em pontos ainda mais dolorosos. O choro de Florinda no consultório estava emperrando a terapia, por isso o passo seguinte do terapeuta foi por esse operante em extinção, oferecendo reforço diferencialmente para Florinda: seu choro era ignorado, e seu falar era reforçado abundantemente.

nota comportamental: Aí entra o papel decisivo do terapeuta, como um bloqueador de esquivas do cliente. Isto é, o terapeuta está preparado para providenciar que o cliente confronte seus problemas da melhor forma possível, mesmo que isso gere um mal-estar inicial. O terapeuta cria condições para a aproximação salutar do cliente com seus problemas, objetivando mudanças.

Com isso, o terapeuta estava modelando comportamentos de auto-expressão em Florinda (que nunca haviam sido reforçados em sua vida). Com o sucesso desse procedimento, a terapia pôde avançar, dessa vez objetivando os CRB2 (comportamentos-de-mudança).


Florinda e o terapeuta negociaram uma lista de "tarefas", isto é, ações que Florinda deveria passar a fazer em seu cotidiano, visando mudar as contingências de sua vida, visando controlar aquilo que a estava controlando.


Quando os CRB2 se tornam a maior parte dos comportamentos relatados, a terapia chegou ao meio: sinal de que está amadurecendo. Alguns CRB1 ainda podem surgir, mas a ênfase agora é em mudar, e não em relatar problemas.


A tabela a seguir expressa essas mudanças, planejadas pelo terapeuta em conjunto com a cliente:

Problema	Objetivo do tratamento associado	Exemplos de comportamentos operantes elencados pelo terapeuta
Submissão, passividade	Aumentar a assertividade de Florinda	- impôr-se de forma gentil - dizer “Não”, quando preciso, a parentes - evitar o controle aversivo do irmão abusador de forma polida, para ele não revidar etc
Falta de habilidade em lidar positivamente com os outros	Aumentar seu repertório de habilidades sociais	- Apresentar-se de forma mais enérgica aos outros: passar confiança; - Procurar emprego mais ativamente - Falar com o noivo não apenas sobre problemas etc

A tabela acima expressa um programa de metas para intervenção, que foi sendo gradativamente executado por Florinda em seu cotidiano. Nas semanas seguintes ela fraquejou em algumas dessas metas, mas aí entrou novamente o papel do terapeuta como não apenas instrutor, mas motivador.


Os progressos de Florinda foram notórios, após alguns meses de prática do programa:


- depois de ignorar o irmão-abusador, ele gradativamente deixou de incomodá-la


- decidiu mudar-se para morar com o noivo (maior fonte de reforçadores positivos de sua vida)


- foi de casa em casa na vizinhança pedir ajuda para fazer seu chá-de-panela (Coisa que jamais faria antes, por se dizer tímida demais)


- deixou de chorar "sem motivos" e sentir-se "triste", e passou a chorar bem menos, só que dessa vez, "apenas de alegria"

Com o sucesso dessa fase do tratamento, foi a vez do terapeuta dar prosseguimento. Desta vez, os CRB3 eram o alvo (comportamentos de auto-análise do cliente, isto é, ele mesmo ser capaz de compreender-se e controlar sua própria vida). 


Sendo inicialmente ensinada pelo terapeuta a como fazer análises funcionais simplificadas de seus comportamentos, Florinda começou a demonstrar competências de autoconhecimento.

A terapia está num estágio muito avançado quando a maior parte dos comportamentos relatados pelo cliente são da categoria CRB3. É quando ele pode, inclusive, encerrar o processo e dar prosseguimento à sua vida sem o suporte do terapeuta.

Nota comportamental: O objetivo final de toda terapia comportamental não é meramente eliminar os problemas. Esses são os objetivos iniciais, oriundos das queixas do cliente. O objetivo final é tornar o próprio cliente capaz de entender-se e tomar o controle da própria vida.

Se você quiser saber mais sobre esse caso e/ou sobre as terapias comportamentais, recomendo fortemente a leitura do livro do qual adaptei este texto:

Clique aqui para ler um capítulo dele